事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
59件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H023DEDCBE57A0183
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳死肝移植術後で治療のため25％アルブミンを2mL／hで持続投与していた。本来はシリンジポンプのアラームが鳴っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0581C2732674D509
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時に抗生剤タゾピペの投与指示あり。20:30投与開始。 21:15患者ベッドサイド行った際にまだ50ml程...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0875887CC2633AEF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5時にヘパリン開始の指示あり。作成し指示通り開始。9時レントゲン撮影後、日勤スタッフが確認すると、接続が外れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C8EB521B8E9538A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時の中心静脈注射が、本来は「50％テルモ糖注500mL」が「5％テルモ糖注500mL」が取りそろえられてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FCF150AFABDE3ED
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低圧持続吸引器が吸引できないと看護師から点検依頼を受け点検を行なったところ、機器内部回路チューブの接続外れを確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13A54B7C2466BE77
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左大脳動脈瘤破裂に対しコイル塞栓術施行の患者。自発呼吸乏しく，人工呼吸器装着中。17時患者ケア表に人工鼻交換日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AF9B1BB12EA092D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左肺動脈閉塞解除術後の2才8ヶ月の女児に対し、0時過ぎトリクロリールが処方された。 緊急での使用予定はなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D0A237C181A795D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インアウト4hで観察している患者で、「800ml／4hかつ尿比重1．005未満の場合ピトレシン5単位皮下注、バ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H246A3970750CD3DC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は長日勤務であった。担当患者にＣＶＣラインからドブトレックスが０．５ｍＬ／Ｈで投与されていたためラインの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2651D1D64BDA185F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PDミッドペリックL250使用し、180mL/hで10分、貯留30分、排液80分の2時間1クールで行っている患...
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