事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1089件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H003152708501F9CA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H008605A207267E3C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9：30に申し送り後、臨時注射箋をチェックした時にKN3号１袋１日３回であるべきが３袋1日３回で、出ていたこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00BA432BDE898FA8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間ＮＰＰＶ装着している患者のＳＰＯ２モニターアラームがＯＦＦになっており、ＳＰＯ２低下に気付かなかった。看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E523B21A8F254E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫でＣＨＯＰ療法４クール目を施行。内服薬は看護師が管理をしており、２つの薬袋がクリップで留められた状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011843591390CE73
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師で1回配薬の患者である。マイスタン夕3錠で内服開始になっている。翌日の朝のバイタルサインの測定時にマイス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H012C08A8BD221C8C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16時頃、酸素流量の指示が1L/分から0.5L/分に変更になった。指示変更後も、変更前の指示は消えず、指示画面...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014A930B61406C82
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開をしている患者への酸素投与に人工鼻+アクアパックを使用していることを次勤務者により指摘され、発見された...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C5130C9C6058E9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナースコールあり、「うかっとしていて、夕食後の薬を飲むつもりが朝食後の薬を飲んでしまったよ。」との報告あり。自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02133DCCCF55B989
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時ソルデム３Ａ５００ｍＬ投与予定であった。１３時頃点滴追加施行。１８時準夜帯看護師確認時に投与されている点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H024E99D61D3B684F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
車椅子のクッションの横からカルボシステイン500mg1錠、リマプロスト5μg1錠が出てきた。現在は袋処方になっ...
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