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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04BE07C56480E577
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
【腫瘍用薬】通院治療センターにてmFOLFOX6+AVA施行の患者。ボーラス投与終了後インフューザーポンプへの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E1D2D914D267013
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
70代男性。S状結腸癌に対してmFOLFOX +ベクティビックスの治療をしていた。 Mgの低下があり、生食ヒカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H150F7F8C00E51E6D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期的にフェジンを注射している患者、本来は明日が注射予定であったが本日来院した。予定日でなかったためPC画面か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DC78B95D96B47F5
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
化学療法薬剤投与時に注射伝票を確認し、CVポートより5FU入りのインフューザーを接続した。渡さなければならなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EC2D349703E44DC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
mFOLFOX6施行中の患者。エルプラット・レボホリナート終了後、5-FUを接続したが、注射伝票を再確認する際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FDC4DDE7F822E07
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アバスチンの2回目投与時、他の看護師が、アバスチンの投与回数を確認した際に、投与回数の間違いに気が付き、発見さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FFBB6B29DE00A35
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は人間ドックの受診者で、胃の検査目的に内視鏡科を受診した。検査中の鎮静剤の使用を希望されており、咽頭麻酔後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23D05D1F51E885CF
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴の種類でルートにフィルターを接続必要な薬剤だったが、フィルター使用せず実施した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29EAA720C270BC53
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
CHOP療法中の患者。 グラニセトロン終了後、オンコビン+生食50mLを接続しなければならないところ、治療終了...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A492E3BEBD87B64
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
流産Ausの患者の抗生剤問診票の記入漏れ