事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3ED2BA31529A8840
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性扁桃炎の患者。術中にセファゾリン1g開始後バッキングし前胸部発赤みられ中止したため、病棟薬剤師に上記報告し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4ABC6DD123F2A22A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
RTX実施のため患者の苦痛緩和を目的にCVよりプロポフォールの点滴を開始する。CVからの逆血を確認し、輸液ポン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H597831C569C9BE98
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法初日であり、右前腕部に血管確保がされてあった。PNSを組んでいたペア看護師Aにより逆流を確認された後、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H710A69C6DC6A982C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止薬の使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A4119CD35989DCE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道癌Stage5で、積極的治療目的でのFP療法初回投与の患者。左前腕に22Gでルート確保行い、制吐剤を3種類...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA771CF1CC9CD16EA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢持続からの抗がん剤点滴が刺入部の接続より漏れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8600E12CE235898
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
硬膜外麻酔から投与するべきはずの局所麻酔薬を誤って末梢静脈ルートからい注入した。 隣にいた麻酔科医が気づき患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA87EAFED018A03CA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
狭心症でCABGの手術を受けて、2日目の患者。新人看護師受け持ちであり、フォローについていた。 9時付けで、ヘ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0FEA1CD9211736E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・訪室時に塩酸モルヒネを投与しているルートを自己抜針している所を発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA3B6853DD7DC48F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、初回抗がん剤投与のため左上肢部位にルート確保を行い、抗がん剤投与。(抗がん剤投与内容1.アリムタ 2.カ...