事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13B4880B8E27A687
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早番業務時、TR‐3300MAでHDFのプライミングを行ったが、補液回路とクリーンポートの接続から透析液が漏れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24B65657470BE611
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナースコールが作動し、訪室するとベッドサイドで立位になっていた。離床センサーは電源が切れていて作動しなかった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25E7106F87BA625D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
めまいで救急外来搬送され失神あがあった。高カリウム血症のため、洞不全症候群となり同日体外式ペースメーカー挿入と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H380BDC12FDF397C4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CEがベッドサイドで人工呼吸器の設定の点検を行っていた最中にアラームが鳴り、人工呼吸器の画面が消えた。そのため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H596E10561B3C6B7C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
５０歳代の患者、Ｍｅｔａ性脳腫瘍に対して開頭腫瘍摘出術施行中。マイクロ使用中であった。使用開始直後は問題なくモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64569F278C145052
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ミオコール１０ｍＬ/ｈ、カコドブ１０ｍＬ/ｈ点滴中の患者。 ２０：００ ミオコール点チェンバー内残５ｍＬであり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H665A5D495E2C54C1
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時過ぎに意識レベル低下に伴い消防本部よりドクターカー要請あり。資機材を持ち込み出動した。現場に向かう途中に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94017ADD5E7A91B9
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中であった。CEがベッドサイドで人工呼吸器の設定の点検を行っていた最中にアラームが鳴り、人工呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96E9586EF6F15F1C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
S状結腸穿孔の手術に外回りとして入っていた。緊急性が高く、手術が始まってからは必要な物品を出したりとバタバタし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC508481743EC41C8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日中はサーモベント酸素3Lにしていたが、本日はその切り替え後人工呼吸器で呼吸管理をすることになり9：45頃から...
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