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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E04D5D60FF17247
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
左上肢末梢から末梢メイン(ソルデム1輸液200mL+ガスター1A+ビタミン一式)と血小板輸血を実施していた。1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E6163AC8C9313EC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性心不全で入室されていた患者。ノボリンの持続投与を行っており、指示簿には3時間毎の血糖測定とその数値の推移に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33E1AC18106BD315
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性硬膜下血腫で緊急入院された患者の既往に脳血管性パーキンソンがあった。不穏時の指示簿指示にセレネースやリスパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H380BDC12FDF397C4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CEがベッドサイドで人工呼吸器の設定の点検を行っていた最中にアラームが鳴り、人工呼吸器の画面が消えた。そのため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H94017ADD5E7A91B9
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中であった。CEがベッドサイドで人工呼吸器の設定の点検を行っていた最中にアラームが鳴り、人工呼吸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA87EAFED018A03CA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
狭心症でCABGの手術を受けて、2日目の患者。新人看護師受け持ちであり、フォローについていた。 9時付けで、ヘ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4ACC7F39BAC4BDE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペーシングになかなかのらなかったため、新しく、オノアクトを新たに開始という医師から口頭指示あり。スタッフに声を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEEEBE9430836E593
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2:20 ICU入室、歯科口腔外科医師にて呼吸器設定、指示はSIMV従量式+PSであった。入室直後、FIO2,...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF1B0BAD1B65F6161
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
自己抜去