事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12A751D1192214D1
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
デブリ・分層植皮のOPの外回りに時間外の交代Nsとして担当した。仰臥位にて両側腹部より採皮し、腹臥位にて背部へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H141EB08561FF14A8
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
夜間、急性心筋梗塞で入院、カテーテル治療を受けた。翌日、HCUで昼食摂取、その後急変・心停止。簡易検査で心筋梗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14AEFF23BB920A22
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ラパコレの器械出しについていた。手術終了後、器械カウントを行いサプライ室に返却した。その後、サプライ室よりマイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30CFD45B132BA365
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
スクリューを挿入時に、セットスクリュー8個を外回り看護師が清潔野(メイヨ台)に出していた。機械出し看護師は、術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C3024479A7A0FC1
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
眼科の手術終了後、サプライからハンドピースと先がないことを指摘される。捜索すると、サプライ室の鋭利なもの入れの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46562DBFB605E356
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・インラインフィルターを知らなかった。 ・抗がん剤のルートは1つだけだと思い込んでいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5185A932FEEC0ACA
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
イレウスの機械出しについていた。手縫い吻合しており、4-0モノクリルの受け渡しの中で、針が一針なくなった。3分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54CE7257B0EB3262
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
形成の頬骨骨折の器械出しについていた。器械出し交代時に構成表が不潔野にあり、不潔コーナーにある構成表を見ながら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C160525FAEDB460
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
下肢急性動脈閉塞による切迫下肢壊死の状態で来院。緊急フォガティバルンカテーテルによる観血的血栓除去術の際に内膜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60D869E41E7DB939
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右中手骨骨折抜釘の外回りについていた。術中、主治医より「ロカール」の指示を受けた。1%キシロカインと思いこみ、...