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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D09752678BFAEBB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
金庫管理であるアミオダロン4錠を患者配薬BOXにないのを見て不足していると思い、医師に処方依頼してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35EC8E59F16EE8B6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時頃、ナースステーションで食事をしている患者へ内服を看護師が介助し口の中に入れる。口の中にデパケンをいれた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F6F25673301C2EA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7BDB942297F50151
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC354D2A6B0ABC6D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服確認の際、受け持ち患者3人の内服BOXを同時にもってきて確認を行っていた。患者Aの持参薬を処方箋と合わせて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF1A826DB131D2A1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラウンド時にオーバーテーブルの上にある吸い飲みに白い錠剤があることを発見する。その状況に疑問をもったがその他の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA55F3863DCAEE09
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
転棟時、個人の配薬BOXに入っている患者本人処方の内服薬と袋に「中止薬」と書かれた紙が貼ってあった薬袋を手に取...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC9BF75230AFA85D9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬の分薬は担当看護師がおこない、分薬を行った分を同勤務者にダブルチェックをしてもらっていたが、分薬のケアを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDDD7248EFDA67862
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医より掲示板に「○日夕よりイーケプラ中止」の記載あり。中止処方箋確認し夕の分のイーケプラを取り除き配薬BO...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF101CC97D76C1E6C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aは毎回配薬で服薬看護師管理中。夜勤で夕の薬剤を用意時に、同処方がカートにセットされておらず、処方箋のみあ...