事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E5A859B81D98C6E
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
頭部ー副鼻腔単純CTの検査のオーダーで、撮影を行うプロトコルを頭部単純CTにて行い、副鼻腔が少し範囲に入ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E90A1F8BAE34D4B
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
撮影時にオーダーと異なるプロトコールを使用したが気付かず、後に同職者から間違えを指摘され確認したところ、間違え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53DF6D29DDB74A5A
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
他院眼科からの紹介患者。指示では両眼窩部（水平断・矢状断）の造影検査の依頼であった。矢状断は通常では患側のみの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E1A28B411A867EB
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
確認不足
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B66E41C4406B064
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
入院し、翌日9時30分からの手術予定となる。9時10分手術室入室、入室前にプロトコール確認し、「OP前CT済み...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73FB2F427CFD0779
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
・患者の血糖コントロールに対するコンプライアンスの把握不足とそれに伴う指導不足 ・観察の不足
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA8791B1D540813E1
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
個室でありウロメセルも遠く、また１回尿量の計算は細かいとのことで、結果蓄尿を行い24時間尿量を把握していた。１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEECAF111E80B52F4
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
病棟から化学療法施行患者の検体が提出された。検査指示票に「ケモ至急」と赤字で表示されていた。遠心後の検体を仕分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFEE07FE608D378C5
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
入院の翌日、肺癌の治療の化学療法予定の患者。翌日朝、化学療法室の薬剤師から主治医へ入院当日の検査が未実施である...
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