事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004E32743429642E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0636457C4307F314
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
扁桃摘出術時に、扁摘開口器のライトケーブルの先端で口腔内粘膜に熱傷が起こった。術後に熱傷部分に対し、ケナログ軟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16D747F5369AFE37
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
0時30頃インスピロンの加湿蒸留水が終わりそうだったため新しい物に交換。7時ころ加湿かかっておらず、吸引カテー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19BD80CA2A71593F
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
転入受けを行う.5日後患者下肢にDVT発生.担当医から指示のIPCを装着されていないことを指摘される.
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20E73185E7C03F85
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
設定間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20F32D57BB77CC0D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器管理中の気管切開患者。低換気アラームが鳴り、訪室すると吸引が必要な様子でありサクションサポートを使用し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H259C84891E8DA30B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔患者の体温測定に鼓膜用プローブを使用した。麻酔導入後、麻酔科医師が挿入した。術中に測定温の低下が起こり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31D9A93882DA92B1
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
オートセット使用中。酸素チューブが接続されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32484A40995C6FB0
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ECUMを実施するために血液透析装置を通常通り準備した。準備終了後、透析開始前チェック中に持っているボールペン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33F60F6A59EDB2C4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
HCCでリザーバーポート部からインフュザー使用し5?Fuの全身化学療法中であった。18時40分頃ラインの確認を...