事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H772901066AA8B527
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤看護師が患者に朝食後内服分の薬を渡した。患者は毎回オブラートに薬を包んで内服していたがその日の朝にオブラー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A8B152612578C38
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌にて化学療法目的で入院中の患者。ADL自立で認知力も問題なく、内服はカレンダー管理にしていた。本日昼食後や...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013241013A784641
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB96FD53AFBFAB8C4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
必要時指示が病棟配置薬でなかったことに、気付かず投与してしまった。 献血アルブミンの指示に対してアルブミナーを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H646B20A218F49C3E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
イーケプラ500mg6錠1日2回、朝・夕3日分処方された。17時、薬剤部よりきたし処方を整理し、夕分のイーケプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39D668A7B2F2FEAF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬与薬担当の看護師であった。内服薬の入れ替えの際にPTPシートのミラペックスが1錠余っており、与薬忘れが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34E1067FAEBB8CCC
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜に入り患者を訪室した看護師が、酸素流量が4L/分となっているのを発見する。カルテ上は1L/分であり、日勤開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49736E4845AC1D61
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004F2EB711F13620
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96D8F6ABE5A1DC55
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ