事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25AB714ED425696D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日に当日からバイアスピリン100mg1錠朝食後開始の指示あり。バイアスピリン100mg錠剤で処方されており、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32CA66842488275E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10：30頃、退院指導と処方薬のお渡しを行い、施設へ転院される。12：30頃施設の看護師より、インスリンの針な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4470D27C9D1786F9
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
エンドＧＩＡの取り扱いミスにより使用できなかった。 外回り看護師は手洗い看護師（当事者）も含め執刀医に確認後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4740B6526ACDF376
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
院外薬局から疑義照会のＦＡＸが届き、その返答をＦＡＸで送る際、番号を誤り、全く関係のない方のお宅に送信してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E685F5E21EDAAC6
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始から30分後に再循環測定が自動的に入る設定となっている。計測がエラーとなっていたため、再測定する際、血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C612635867DA4DC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○日の午後3時にくも膜下出血を発症し、同日よりワーファリンの中止およびバイアスピリンの中止を行った。翌日は中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7423C5F0AA0B1B8D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯にて２１時にメインの側管からセフォチアム塩酸塩静注用１ｇバッグを繋いだが、正常に滴下されておらず３０mL...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H789466639AFEC2C7
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術の器械出しについていた。手洗い後の準備の段階でガーゼを１枚１枚開いて２回確認した。その時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H848A45BE4468D0E2
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了の連絡を受け、手術室の前室へ患者のお迎えに行き、酸素ボンベのバルブを開放した。患者の移動を終え麻酔科医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C6D13BFB726E826
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PHにて入院中ヒックマンよりCADDポンプ用いエポプロステノール看護師管理にて投与中の患者。16時更新・作成時...
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