事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004275492EEA4CDD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が入院後、病棟クラークが入院オリエンテーション時に身長・体重測定を実施し、測定した数値を入力することになっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004E32743429642E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011843591390CE73
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師で1回配薬の患者である。マイスタン夕3錠で内服開始になっている。翌日の朝のバイタルサインの測定時にマイス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015581CD8464A3DA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は、プレドニン錠5mg 朝食後3錠 昼食後1錠 4日分(計16錠)のところ、1日分(4錠)しか調剤しな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C8A65ABB11B3A1
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時55分、診療補助員が患者に使用したファイバーを一次洗浄した後、ナンバー2の内視鏡洗浄消毒装置に入れスタート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03247DB1E825F89F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
SOX+PTX(腹腔内投与)臨床試験のレジメンを医師が処方入力した。パクリタキセルが体表面積より換算して72m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B23523B277CD9D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・化学療法実施中、点滴内にプロイメンドが入っていたがイメンドカプセルを投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0614C53675E11C6C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別報告書の1包化(1)に、ミカルディス錠40mg、アムロジンOD錠5mg、ネキシウムカプセル20mg、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A8DDC21C636CBD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、20時に代謝性アシドーシスで入院。翌日、8時に主治医から、「夕方のランタスは打ちましたか?」と連絡があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A9E42968CF184A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往にパーキンソン病あり。午後から治療で昼欠食であったが、マドパーとコムタンは内服するよう指示があった。看護師...