事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000B05C61BD26562
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時10分、訪室し昼食後のベサノイドを渡した。11時50分、血液データによっては、ベサノイドが中止になるかも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008605A207267E3C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:30に申し送り後、臨時注射箋をチェックした時にKN3号1袋1日3回であるべきが3袋1日3回で、出ていたこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0124AE9105471663
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患児にセフォタックス、ビクシリンの両方を6時間ごとに投与指示があった。投与時間は30分かけて投与の指示であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DD60F8B3688281
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤勤務中、21時の眠前薬を準備しようとしていると内服薬がなく、周囲を探すとゴミ袋の中から空の薬が見つかり、眠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0217121B47A184A0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時の血糖測定時。血ガスによる血糖値測定後インスリンスケールをチェックしたところヒューマリンR4単位皮下注射...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H024E99D61D3B684F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
車椅子のクッションの横からカルボシステイン500mg1錠、リマプロスト5μg1錠が出てきた。現在は袋処方になっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A2CB721876F2B7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
2日前に他病棟より転棟。他病棟においても内服自己管理していた。夕食後、内服できているか確認に行くと、「朝の分も...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031EFC37C9C165AE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼前、抗ウイルス剤点滴のためステロイド持続点滴を一時中止する際、午前10時に更新した持続点滴を誤って1時間で投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B34F4FB7E5504A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸がん術後で、現在は放射線治療と抗がん剤内服による治療を行っており、14時に抗がん剤であるユーゼル25mg1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03DCF767A257FDB5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
【腫瘍用薬】看護師Zは患者Aと患者Bの薬包を重ねた状態で看護師Yに名前を告げずに手渡した。看護師Yは2名分の薬...