事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C8A65ABB11B3A1
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時55分、診療補助員が患者に使用したファイバーを一次洗浄した後、ナンバー２の内視鏡洗浄消毒装置に入れスタート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D1D42797360F956
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器内科より、患者の搬送を依頼された。移動はボンベ付き車椅子で経鼻カニューレ酸素1.5Lで検査を回り、検査後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10C5B9B34CE0CA6F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法終了時、バイタル測定後フラッシュ施行する予定が、患者と談話し、フラッシュ施行せず抜針してしまった。Dr...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15AF03753CA0B6FE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方に交通事故で当院を受診された外来患者。 17時40分頃に抗生剤と鎮痛剤が外来処方でオーダーされたが、30分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H176B5B69006927B6
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右鎖骨下にCVポートあり。19mmのポート用穿刺針で穿刺した際、自然滴下と逆血の確認は確認できなかったが、抵抗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1836F3238F9E6D2A
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
『腫瘍用薬』患者は、ＣＴ造影後ＣＴ用耐圧チューブのラインを残して化学療法センターに到着した。看護師Ａは、治験レ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18F0D93778043230
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射室で 患者○、ミルセラ ２５μｇ／０．３ｍｌ皮下注だったが、患者○△の強ミノ３Ａを間違えて注射してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21A665C3E258A80B
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
抗がん剤治療を受けている患者の末梢点滴で、前投薬のデカドロン終了後、側管からグラニセトロンを開始する際、ルート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H239E4FDC471DFA37
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
制吐剤の点滴が終了し、アブラキサンへ刺し換えなければならないところ、思い込みで3番目に投与予定であったゲムシタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C173B343AA42ECB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳転移に対し放射線治療を行っていた。疼痛緩和のため8時、20時に看護師管理でオキシコンチンを内服していた。主治...
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