事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B2A8E015CE3E56
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:58 グルトパ1.7ml急速静注直後に15.1ml/hでシリンジポンプにて投与するためルートに接続したが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C8A65ABB11B3A1
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時55分、診療補助員が患者に使用したファイバーを一次洗浄した後、ナンバー2の内視鏡洗浄消毒装置に入れスタート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068570DCF6BE6E36
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準備時の操作誤り
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094C9779B6397F01
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
オンラインHDFの補助回路を動脈チャンバーに接続せず、静脈チャンバーに接続したまま透析を開始。静脈圧が上昇し間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CBB1B085A586217
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
処置室4件外来ケモあり。他看護師の受け持っていたケモ実施患者を受け持ち看護師が休憩に入るため、ケモをスタートし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D1D42797360F956
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器内科より、患者の搬送を依頼された。移動はボンベ付き車椅子で経鼻カニューレ酸素1.5Lで検査を回り、検査後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DEDA85F9A18E612
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医より患者から本日来院するかどうかの連絡が外来にくるとの情報あり。受付より家族から15時頃に受診しますと連...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E1D2D914D267013
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
70代男性。S状結腸癌に対してmFOLFOX +ベクティビックスの治療をしていた。 Mgの低下があり、生食ヒカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FE06A38FD4AA1E4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:50分頃 造影剤検査のため、患者の左前腕にサーフロー22Gを刺入し、逆血確認後静脈留置を行った。その後、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10C5B9B34CE0CA6F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法終了時、バイタル測定後フラッシュ施行する予定が、患者と談話し、フラッシュ施行せず抜針してしまった。Dr...