事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03BA36762611D99D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12時に血糖チェックが必要な患者の採血を行う為、コンソールの血流量を100に下げ採血を行なったが、その後元の血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H276FF3166AD8EC51
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、指示の血流量まで上げず、３時間経過してしまった。開始時のファーストチェック・セカンドチェックが不十...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H634411234E59F102
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時カリウム値を確認し、その値が3.9mEq/Lであったため、透析回路よりKCL30mL+50mLを輸液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H810EF6B32703793B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直帯に調剤した翌日分の退院薬のうち、大建中湯15g 3× 12TDで72包必要なところ、36包しか調剤せず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95E4562A33236840
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術終了後、夕食から開始となる抗生剤の内服確認をしていると、昼食後のアタＰを渡し忘れたことに気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9744B4BB0BB9B4A0
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析開始1h後除水計画の変更を行ったが、当該患者にはプログラム除水の機能が設定されており、1h後に除水速度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA31706FD791F2FA7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
産婦人科の患者に研修医がGI療法の処方をした際、インスリンの指示量が0.5単位となっていた。 量が少ないため薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4D4922A17ED6278
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤されていた処方箋を監査する段階で、処方量と用法が一致していないことに気がつかなかった。
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