事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06698548817E0223
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析施行中に透析室にある機械室よりアラーム発生し確認したところ、透析液の素となるB液がなくなっていた。 その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C90322E3C9747CA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日、血液浄化センターでの業務を行っていた。しかし、病棟ラウンドが間に合わなかったため、病棟業務を手伝いに行く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67960EA7D5873F6E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が透析室へ出棟後９時にヘパリンカルシウムの追加オーダーが出ていたため、透析室にへパリンカルシウムを持って行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA5B56D6D61AE3DDC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析室で車椅子に移乗した患者の体重測定を行った後、体重測定機より降りる際に後ろ下がりで移動した。その際、後方に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA5EA80D65787ED97
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB10869A5D6589610
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析室の逆浸透水処理装置（RO装置）を使用前点検した際、「RO送水戻りセンサ異常」の履歴を発見した。この時RO...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB6C755F4D1971FD3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後の薬を配薬し、内服を見守ろうと思っていたが、内服薬を患者の目の前に置いたまま退室し、他の患者の対応を行っ...
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