事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
74件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084CF54719E04D83
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全手術室には麻酔器にて必要なくなったガスを排出する装置が備わっており、各フロアにて電源管理を行っている。 朝日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11300C88C2164E58
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室に患者を迎えに行く際、酸素ボンベを準備、バルブを開け流量を3Lに設定し、酸素が実際に送気できているかを確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12A751D1192214D1
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
デブリ・分層植皮のOPの外回りに時間外の交代Nsとして担当した。仰臥位にて両側腹部より採皮し、腹臥位にて背部へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14AEFF23BB920A22
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ラパコレの器械出しについていた。手術終了後、器械カウントを行いサプライ室に返却した。その後、サプライ室よりマイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17302DC687084B58
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳神経外科の脊椎前方固定術の器械出しについていた。業者器械を朝一のオートクレープ滅菌後、外回りに開いてもらった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AF78ED32259100D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１と当事者２で共に麻酔導入を行った。麻酔導入後に、当事者１が２本目の静脈ラインと動脈ラインを取っている間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H219D529097E22D68
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右大腿部皮膚欠損創に対してデブリードマン・分層植皮術施行。その際ダーマトーム使用。術中刃が斜めになっているとの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22903FD4F96A33F3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日の胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術にてICG観察が可能なカメラスコープのオーダーが入っていた。 前日、準備者と共に取...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H259C84891E8DA30B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔患者の体温測定に鼓膜用プローブを使用した。麻酔導入後、麻酔科医師が挿入した。術中に測定温の低下が起こり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A2036375F09DFEF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開頭手術を行い、切除した頭蓋骨へ２連のプレートを装着するためスクリューを使用。専用のドライバー２本へ４mmのス...
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