事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000B05C61BD26562
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時10分、訪室し昼食後のベサノイドを渡した。11時50分、血液データによっては、ベサノイドが中止になるかも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008605A207267E3C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:30に申し送り後、臨時注射箋をチェックした時にKN3号1袋1日3回であるべきが3袋1日3回で、出ていたこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BA432BDE898FA8
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜間NPPV装着している患者のSPO2モニターアラームがOFFになっており、SPO2低下に気付かなかった。看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011843591390CE73
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師で1回配薬の患者である。マイスタン夕3錠で内服開始になっている。翌日の朝のバイタルサインの測定時にマイス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011F4E7694138D3F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
喉頭癌のため気管切開術後化学療法を施行。5FU 1000mg+生食480mLを23mL/時間で持続投与中であり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014A930B61406C82
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管切開をしている患者への酸素投与に人工鼻+アクアパックを使用していることを次勤務者により指摘され、発見された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DD60F8B3688281
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤勤務中、21時の眠前薬を準備しようとしていると内服薬がなく、周囲を探すとゴミ袋の中から空の薬が見つかり、眠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H024E99D61D3B684F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
車椅子のクッションの横からカルボシステイン500mg1錠、リマプロスト5μg1錠が出てきた。現在は袋処方になっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A2CB721876F2B7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
2日前に他病棟より転棟。他病棟においても内服自己管理していた。夕食後、内服できているか確認に行くと、「朝の分も...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031A557DD697F165
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
右中咽頭癌原発の再発・転移にて化学療法の治療をしている患者。頭痛あり緩和ケアチーム介入、麻薬使用し疼痛コントロ...