事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H094C9779B6397F01
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オンラインＨＤＦの補助回路を動脈チャンバーに接続せず、静脈チャンバーに接続したまま透析を開始。静脈圧が上昇し間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FCF150AFABDE3ED
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低圧持続吸引器が吸引できないと看護師から点検依頼を受け点検を行なったところ、機器内部回路チューブの接続外れを確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16D747F5369AFE37
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
０時３０頃インスピロンの加湿蒸留水が終わりそうだったため新しい物に交換。７時ころ加湿かかっておらず、吸引カテー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32CA66842488275E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10：30頃、退院指導と処方薬のお渡しを行い、施設へ転院される。12：30頃施設の看護師より、インスリンの針な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44101B7D8C92CCAC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟の人工呼吸器のラウンドにて小児科病棟を訪れていた。人工呼吸器の在庫確認のため病棟○号室（倉庫として使用）を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C87ECBFF756B4C1
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DDL検査に患者と共に検査室に行く。検査終了後、患者を迎えに行くと検査室看護師より、点滴スタンドのタイヤ上部の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D45C4105526048F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NPPV使用中に「低リーク CO2再呼吸の危険性」のアラームがあり、呼吸器回路を確認し続いてプロキシマルライン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5205FBF0557629D4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
滅菌後の払い出し間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6163F0F90BA97542
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ソノサージ凝固切開のフットスイッチを押しても使用ができず、ハンドピースの方も見たが先端も問題なかった。ＭＥ機器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BCB7AF7FCA0668D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が車椅子でセンター来室時、酸素ボンベの残量を確認すると0に近い状態であった。また流量の目盛りは「0.5L」...
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