事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C8A65ABB11B3A1
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時55分、診療補助員が患者に使用したファイバーを一次洗浄した後、ナンバー２の内視鏡洗浄消毒装置に入れスタート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CB761D3D154321F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素療法中の患者。日勤者から「酸素投与中であり、酸素濃度維持できている」と申し送りがあった。夕方の検温時、酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32CA66842488275E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10：30頃、退院指導と処方薬のお渡しを行い、施設へ転院される。12：30頃施設の看護師より、インスリンの針な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44101B7D8C92CCAC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟の人工呼吸器のラウンドにて小児科病棟を訪れていた。人工呼吸器の在庫確認のため病棟○号室（倉庫として使用）を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H490B5ACF69CB4122
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
実施記録の未記載
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DA0D259F1F927CA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
静脈麻酔導入後、麻酔器より異常音あり換気できずＳＰＯ2低下・口唇色不良となった。ただちに酸素10Ｌアンビュー施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FEEB2C8D669D97D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2時頃後頭部打撲で入院となった患者。2:20頃「朝お願いします」とコメントの入った心電図のオーダーが入っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54317E886989675F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテ室での心臓血管外科、血栓除去術にて弓部置換用ネラトンの中身が８号ネラトンではなく３号ネラトンが組まれてしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H543AC020FE2A3BCF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.準備段階で、人工心肺離脱後のリザーバーに余った血液をECUMで濃縮しながら患者に返血する方針で、ECUMの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D24C2DD8BB7DF21
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オキシマスク３Ｌ投与中の患者。１５：３０すぎ、セントラルモニターにてＳｐＯ２３３％であるのを発見し患者本人のと...
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