事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00BA432BDE898FA8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間ＮＰＰＶ装着している患者のＳＰＯ２モニターアラームがＯＦＦになっており、ＳＰＯ２低下に気付かなかった。看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H222624E11A515A80
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダイヤル式の酸素流量計を使用し、経鼻カニューレ使用し酸素１．５リットル／ｍｉｎを投与していた。６時の検温時に酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22903FD4F96A33F3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日の胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術にてICG観察が可能なカメラスコープのオーダーが入っていた。 前日、準備者と共に取...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C90322E3C9747CA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日、血液浄化センターでの業務を行っていた。しかし、病棟ラウンドが間に合わなかったため、病棟業務を手伝いに行く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31D9A93882DA92B1
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オートセット使用中。酸素チューブが接続されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32CA66842488275E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10：30頃、退院指導と処方薬のお渡しを行い、施設へ転院される。12：30頃施設の看護師より、インスリンの針な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4470D27C9D1786F9
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
エンドＧＩＡの取り扱いミスにより使用できなかった。 外回り看護師は手洗い看護師（当事者）も含め執刀医に確認後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45896069622173A4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PM外来では2社のPMを扱っている。（SJM社、Medotronic社） 外来前に医師が電子カルテのコメント欄...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H490B5ACF69CB4122
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
実施記録の未記載
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F303117EA281646
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
定期透析４時間実施。終了時、回収担当者が通常この患者の血流量２５０ｍＬ/ｍｉｎのところ、９５ｍＬであったことを...
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