事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004E32743429642E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9A28444AC54599
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中点検後、新人職員が点検及びデータ入力を行い、当事者は誤りがないか確認した。しかし、まだ仕事に不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F1BCC69E23B5644
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素療法中の患者。患者受持ちナースから「日勤からO２投与開始していたが、流量計と蒸留水の接続部分が貫通しておら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32CA66842488275E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10：30頃、退院指導と処方薬のお渡しを行い、施設へ転院される。12：30頃施設の看護師より、インスリンの針な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A270B036DAD2CCF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
狭心症治療後転棟された患者に指示でモニタリング中。 夜間脈拍６０でアラームが鳴り、設定確認すると上限２００下限...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C08BBE6F2CF95AF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下幽門側胃切除術において、自動吻合器の刃をセッティングする際、以前勉強会で学習してはいたが、不安であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H473607EADD3C55F4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
高血圧性の心不全にて入院中の患者。12時にCCUを退出。その後、病棟に転棟する。 その際に心電図モニタを装着し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F303117EA281646
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
定期透析４時間実施。終了時、回収担当者が通常この患者の血流量２５０ｍＬ/ｍｉｎのところ、９５ｍＬであったことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A2CE5579FD3086D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救命センター／ICUで、まれではあるがインスピロンを使用することがある。インスピロンの流量設定は患者の一回換気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H735A8A77E12569CB
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性心筋梗塞で救急搬送された患者に対してカテーテル治療を行った。循環器内科医師によりＩＡＢＰ挿入の指示あり。シ...
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