事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H259C84891E8DA30B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔患者の体温測定に鼓膜用プローブを使用した。麻酔導入後、麻酔科医師が挿入した。術中に測定温の低下が起こり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E85DAEED99FBA13
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、狭心症に対するOPCAB施行当日、術中よりIABP駆動されていた60歳代の患者。 夜勤である当事者は、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H537999424BE0E0FF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
滅菌期限切れの医療材料の使用 人工妊娠中絶の器材の準備をする際、滅菌の期限を確認せず準備し、手術をおこなった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54317E886989675F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテ室での心臓血管外科、血栓除去術にて弓部置換用ネラトンの中身が８号ネラトンではなく３号ネラトンが組まれてしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H735A8A77E12569CB
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性心筋梗塞で救急搬送された患者に対してカテーテル治療を行った。循環器内科医師によりＩＡＢＰ挿入の指示あり。シ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8640D8EA22F35DC8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
椎弓根スクリューの下穴作成をダイヤモンドバー３ｍｍで作成しようとした際に先端が折損した。 周囲組織を可及的に検...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H991CE4B0D8CAFD89
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HCC破裂でNPPV呼吸器管理中。腹部評価のため腹部CTへ行くことになった。その日はCT検査が数件あり、酸素ボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA707040C4DA1031E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に生食が接続されているラインのクランプが開放していることに気付かず治療を開始してしまった。開始から４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC76CC0507522AC2
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者入室時、点滴ルートを１本分長くした。２３時に側管から抗生剤実施。延長したチューブから側管をつなげた。延長チ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF839B133F8A9DF0D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日替わりリーダーをしており、患者の情報収集をする前に業者機械の使用方法の説明を聞いていた。業者借用機械は左右両...
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