事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C8A65ABB11B3A1
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時55分、診療補助員が患者に使用したファイバーを一次洗浄した後、ナンバー２の内視鏡洗浄消毒装置に入れスタート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H094C9779B6397F01
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オンラインＨＤＦの補助回路を動脈チャンバーに接続せず、静脈チャンバーに接続したまま透析を開始。静脈圧が上昇し間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32CA66842488275E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10：30頃、退院指導と処方薬のお渡しを行い、施設へ転院される。12：30頃施設の看護師より、インスリンの針な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C12C878E61BA4D7
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
23時40分、急性心筋梗塞の為PCI施行し帰室した。急患室よりNPPVを装着していた。帰室時深夜勤務看護師が、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C87ECBFF756B4C1
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DDL検査に患者と共に検査室に行く。検査終了後、患者を迎えに行くと検査室看護師より、点滴スタンドのタイヤ上部の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D45C4105526048F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NPPV使用中に「低リーク CO2再呼吸の危険性」のアラームがあり、呼吸器回路を確認し続いてプロキシマルライン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H537999424BE0E0FF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
滅菌期限切れの医療材料の使用 人工妊娠中絶の器材の準備をする際、滅菌の期限を確認せず準備し、手術をおこなった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H543AC020FE2A3BCF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.準備段階で、人工心肺離脱後のリザーバーに余った血液をECUMで濃縮しながら患者に返血する方針で、ECUMの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H848A45BE4468D0E2
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了の連絡を受け、手術室の前室へ患者のお迎えに行き、酸素ボンベのバルブを開放した。患者の移動を終え麻酔科医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8640D8EA22F35DC8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
椎弓根スクリューの下穴作成をダイヤモンドバー３ｍｍで作成しようとした際に先端が折損した。 周囲組織を可及的に検...
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