事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068570DCF6BE6E36
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準備時の操作誤り
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H084CF54719E04D83
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全手術室には麻酔器にて必要なくなったガスを排出する装置が備わっており、各フロアにて電源管理を行っている。 朝日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H174D5CCD097E995D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
不整脈(SVPC)がある児の3点誘導の電極が外れており、前日14時頃から波形が確認できない状態で、電極は衣服に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C73FABB4655CFFB
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午前10時の外科回診時、主治医から「TVを450に下げました」と連絡を受けた。その後、中日勤への申し送りの際、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2972FCA6F63542C4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加湿器の加温忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A832096B8375A43
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PCPS移動時、中央配管への接続を忘れ、酸素ボンベで稼働させていた。その際SpO2の低下がみられ、異常に麻酔科...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C90322E3C9747CA
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日、血液浄化センターでの業務を行っていた。しかし、病棟ラウンドが間に合わなかったため、病棟業務を手伝いに行く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31D9A93882DA92B1
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
オートセット使用中。酸素チューブが接続されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H357522996DA8E7F8
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニタ装着忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H381E228CAFED498D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ALSにてADL全介助の患者A。眼球の動きで意思疎通は出来るが手足は動かず、呼吸器使用し生命維持をしている状況...