事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BA432BDE898FA8
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜間NPPV装着している患者のSPO2モニターアラームがOFFになっており、SPO2低下に気付かなかった。看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13B4880B8E27A687
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
早番業務時、TR‐3300MAでHDFのプライミングを行ったが、補液回路とクリーンポートの接続から透析液が漏れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16D747F5369AFE37
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
0時30頃インスピロンの加湿蒸留水が終わりそうだったため新しい物に交換。7時ころ加湿かかっておらず、吸引カテー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H174D5CCD097E995D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
不整脈(SVPC)がある児の3点誘導の電極が外れており、前日14時頃から波形が確認できない状態で、電極は衣服に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20F32D57BB77CC0D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器管理中の気管切開患者。低換気アラームが鳴り、訪室すると吸引が必要な様子でありサクションサポートを使用し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H222624E11A515A80
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ダイヤル式の酸素流量計を使用し、経鼻カニューレ使用し酸素1.5リットル/minを投与していた。6時の検温時に酸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3770D1AF382B8C90
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鎮静下にて上部内視鏡検査施行した。マウスピースは強くバンドを締めマウスピースが外れないようにした。スコープ挿入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F303117EA281646
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
定期透析4時間実施。終了時、回収担当者が通常この患者の血流量250mL/minのところ、95mLであったことを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51C993D8B4AA897E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開術後2日目の患者にヴィーンD輸液500mL1瓶+パントール注100mg2Aの点滴の指示があり、点滴を作...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H543AC020FE2A3BCF
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.準備段階で、人工心肺離脱後のリザーバーに余った血液をECUMで濃縮しながら患者に返血する方針で、ECUMの...