事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004E32743429642E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00BA432BDE898FA8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間ＮＰＰＶ装着している患者のＳＰＯ２モニターアラームがＯＦＦになっており、ＳＰＯ２低下に気付かなかった。看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D1D42797360F956
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器内科より、患者の搬送を依頼された。移動はボンベ付き車椅子で経鼻カニューレ酸素1.5Lで検査を回り、検査後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F746D1BE296AEA0
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外傷にて入院、人工呼吸器：ＶＥＬＡ、プレッシャーコントロールＡ／Ｃにて管理中。朝のダブルチェックにて設定値：換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17302DC687084B58
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳神経外科の脊椎前方固定術の器械出しについていた。業者器械を朝一のオートクレープ滅菌後、外回りに開いてもらった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20F32D57BB77CC0D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器管理中の気管切開患者。低換気アラームが鳴り、訪室すると吸引が必要な様子でありサクションサポートを使用し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22903FD4F96A33F3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日の胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術にてICG観察が可能なカメラスコープのオーダーが入っていた。 前日、準備者と共に取...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F1BCC69E23B5644
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素療法中の患者。患者受持ちナースから「日勤からO２投与開始していたが、流量計と蒸留水の接続部分が貫通しておら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32CA66842488275E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10：30頃、退院指導と処方薬のお渡しを行い、施設へ転院される。12：30頃施設の看護師より、インスリンの針な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C08BBE6F2CF95AF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下幽門側胃切除術において、自動吻合器の刃をセッティングする際、以前勉強会で学習してはいたが、不安であった...
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