事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004E32743429642E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E85DAEED99FBA13
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は、狭心症に対するOPCAB施行当日、術中よりIABP駆動されていた60歳代の患者。 夜勤である当事者は、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32CA66842488275E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10:30頃、退院指導と処方薬のお渡しを行い、施設へ転院される。12:30頃施設の看護師より、インスリンの針な...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C08BBE6F2CF95AF
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下幽門側胃切除術において、自動吻合器の刃をセッティングする際、以前勉強会で学習してはいたが、不安であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4470D27C9D1786F9
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
エンドGIAの取り扱いミスにより使用できなかった。 外回り看護師は手洗い看護師(当事者)も含め執刀医に確認後、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8936287CAB3F3A56
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日の午前中、CVを挿入。その後高カロリー輸液開始の指示あり。点滴を24時間で投与の指示であった。 計算し、5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H956D42C019BB64DA
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内頚動脈内膜剥離し、血管縫合後助手Drより使用後のCV-6両端針を器械台へ返却。その時Drからの声かけはなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB61D52E3E9440174
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素療法の未実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC98C92346F16D64D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳卒中疑い、tPA対応の患者。嘔吐あり、呼吸状態安定せず、気管挿管後、15:10頃よりパラパック(移動用人工呼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDAD8BF5E154B4E8A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔での腹腔鏡下胆のう摘出術の気管内挿管時、気管チューブに角度をつけるために、気管チューブ内に挿入した金属...