事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07641242A934058C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＯ２ナルコーシスのため、ＢＩＰＡＰ（トリロジー）装着中の患者。夜勤帯で、何度かマスクを外してしまっていたがＢ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D1D42797360F956
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器内科より、患者の搬送を依頼された。移動はボンベ付き車椅子で経鼻カニューレ酸素1.5Lで検査を回り、検査後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16D747F5369AFE37
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
０時３０頃インスピロンの加湿蒸留水が終わりそうだったため新しい物に交換。７時ころ加湿かかっておらず、吸引カテー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H174D5CCD097E995D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
不整脈（ＳＶＰＣ）がある児の３点誘導の電極が外れており、前日１４時頃から波形が確認できない状態で、電極は衣服に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2972FCA6F63542C4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加湿器の加温忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DA94D57F1778628
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCIスタンバイのDVD患者。PCIを実施したと長日勤から申し送りを受ける。重症患者の観察・ケアに追われ長日勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E85DAEED99FBA13
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、狭心症に対するOPCAB施行当日、術中よりIABP駆動されていた60歳代の患者。 夜勤である当事者は、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32CA66842488275E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10：30頃、退院指導と処方薬のお渡しを行い、施設へ転院される。12：30頃施設の看護師より、インスリンの針な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H347FAE5842413A37
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重症肺炎を併発しており、ネーザルハイフロー使用して酸素療法行っている。Spo2低下あり、訪室するとネーザルハイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H392D99D19F6F840D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
妊娠26週の妊婦に無線のNSTモニターを装着した。装着前に患者氏名を登録し、セントラルモニターの画面には患者の...
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