事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004E32743429642E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BA432BDE898FA8
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜間NPPV装着している患者のSPO2モニターアラームがOFFになっており、SPO2低下に気付かなかった。看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014A930B61406C82
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管切開をしている患者への酸素投与に人工鼻+アクアパックを使用していることを次勤務者により指摘され、発見された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BA36762611D99D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12時に血糖チェックが必要な患者の採血を行う為、コンソールの血流量を100に下げ採血を行なったが、その後元の血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06698548817E0223
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析施行中に透析室にある機械室よりアラーム発生し確認したところ、透析液の素となるB液がなくなっていた。 その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068570DCF6BE6E36
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準備時の操作誤り
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07641242A934058C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CO2ナルコーシスのため、BIPAP(トリロジー)装着中の患者。夜勤帯で、何度かマスクを外してしまっていたがB...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094C9779B6397F01
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
オンラインHDFの補助回路を動脈チャンバーに接続せず、静脈チャンバーに接続したまま透析を開始。静脈圧が上昇し間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B6BF2BB620301ED
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤勤務者より申し送りがおこなわれ、CHDFなどの機械を含む周辺機器の申し送りがおこなわれた。この際、CHDF...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B8D23696D74EE79
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
Glenn後、CRT植込後の患児。担当医の指示で酸素は2リットル/分であり、夜勤で持った時にはベビーカーの携帯...