事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C8A65ABB11B3A1
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時55分、診療補助員が患者に使用したファイバーを一次洗浄した後、ナンバー2の内視鏡洗浄消毒装置に入れスタート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D1D42797360F956
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器内科より、患者の搬送を依頼された。移動はボンベ付き車椅子で経鼻カニューレ酸素1.5Lで検査を回り、検査後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F9A28444AC54599
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中点検後、新人職員が点検及びデータ入力を行い、当事者は誤りがないか確認した。しかし、まだ仕事に不...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14942C60F12E9146
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
双胎妊婦をスタッフ3名で担当していた。午前のモニター装着の際、患者氏名と使用しているモニターの番号が一致してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H174D5CCD097E995D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
不整脈(SVPC)がある児の3点誘導の電極が外れており、前日14時頃から波形が確認できない状態で、電極は衣服に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B3988A07E00F2DD
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者Aのモニタ?装着のため、患者BのSPO2モニターが必要であったため、患者Bのモニターを交換する。患者Aモニ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E0E94126C7217B7
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当院初回透析のため、体重測定後に風袋分として履物を測定。初回時、及び風袋変更時は(1)履物測定後、体重計からベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32CA66842488275E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10:30頃、退院指導と処方薬のお渡しを行い、施設へ転院される。12:30頃施設の看護師より、インスリンの針な...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3770D1AF382B8C90
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鎮静下にて上部内視鏡検査施行した。マウスピースは強くバンドを締めマウスピースが外れないようにした。スコープ挿入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H392D99D19F6F840D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
妊娠26週の妊婦に無線のNSTモニターを装着した。装着前に患者氏名を登録し、セントラルモニターの画面には患者の...