事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004E32743429642E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FCF150AFABDE3ED
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
低圧持続吸引器が吸引できないと看護師から点検依頼を受け点検を行なったところ、機器内部回路チューブの接続外れを確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13A54B7C2466BE77
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左大脳動脈瘤破裂に対しコイル塞栓術施行の患者。自発呼吸乏しく,人工呼吸器装着中。17時患者ケア表に人工鼻交換日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C73FABB4655CFFB
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午前10時の外科回診時、主治医から「TVを450に下げました」と連絡を受けた。その後、中日勤への申し送りの際、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E85DAEED99FBA13
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は、狭心症に対するOPCAB施行当日、術中よりIABP駆動されていた60歳代の患者。 夜勤である当事者は、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4528F801CEACA855
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11時35分 バッキングあるため、ミダゾラムを投与し、医師により呼吸器モードをCPAPからCMV FiO2 1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D45C4105526048F
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NPPV使用中に「低リーク CO2再呼吸の危険性」のアラームがあり、呼吸器回路を確認し続いてプロキシマルライン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C2809BDAED9D1D7
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日中NHF使用しており、17時呼吸状態悪化にてNPPVに変更。NPPVにて呼吸安定したため、20:10よりNH...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A2CE5579FD3086D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救命センター/ICUで、まれではあるがインスピロンを使用することがある。インスピロンの流量設定は患者の一回換気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77C0825981161BA5
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理下で、加温加湿回路を使用していた。準夜から深夜看護師に申し送りをするときに、深夜看護師により加温...