事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
94件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00BA432BDE898FA8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間ＮＰＰＶ装着している患者のＳＰＯ２モニターアラームがＯＦＦになっており、ＳＰＯ２低下に気付かなかった。看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014A930B61406C82
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開をしている患者への酸素投与に人工鼻+アクアパックを使用していることを次勤務者により指摘され、発見された...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07641242A934058C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＯ２ナルコーシスのため、ＢＩＰＡＰ（トリロジー）装着中の患者。夜勤帯で、何度かマスクを外してしまっていたがＢ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B6BF2BB620301ED
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤勤務者より申し送りがおこなわれ、CHDFなどの機械を含む周辺機器の申し送りがおこなわれた。この際、CHDF...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B8D23696D74EE79
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Glenn後、CRT植込後の患児。担当医の指示で酸素は2リットル/分であり、夜勤で持った時にはベビーカーの携帯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F746D1BE296AEA0
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外傷にて入院、人工呼吸器：ＶＥＬＡ、プレッシャーコントロールＡ／Ｃにて管理中。朝のダブルチェックにて設定値：換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16D747F5369AFE37
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
０時３０頃インスピロンの加湿蒸留水が終わりそうだったため新しい物に交換。７時ころ加湿かかっておらず、吸引カテー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19BD80CA2A71593F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転入受けを行う．5日後患者下肢にDVT発生．担当医から指示のIPCを装着されていないことを指摘される．
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20F32D57BB77CC0D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器管理中の気管切開患者。低換気アラームが鳴り、訪室すると吸引が必要な様子でありサクションサポートを使用し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25232DC2CF67FFC9
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腸癌にて手術施行し持続点滴中。シーツ交換のため患者は退室しており、輸液ポンプのコードをコンセントにさしたまま...
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