事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
5件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AC6FD6A25BC4805
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢静脈ラインを確保したまま外泊した患者が、自宅で接続チューブを誤ってはさみで切断した事例。患者は食道癌で抗が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FF5FE014D1A2EAA
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
抗がん剤持続点滴をしていた患者のルートから抗がん剤が漏れているのを発見した。ルートが引っ張られないようにキノシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7AB6CEE15F968283
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
側管ルートのクレンメが閉じているだろうと、思い込んでおり、確認を怠った。 受け持ちは、イリノテカン（側管薬剤）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92713A956F83D8D1
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者から「針が抜けた」とコールがあった。再度ポート針を挿入し、残りの抗がん剤を開始し生食で終了した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE10CF871B1DDB63
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法施行中の患者。副作用が強く、洗面所やトイレに移動が頻回であった。30〜40分おきに訪室していた。6時1...
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