事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AC6FD6A25BC4805
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢静脈ラインを確保したまま外泊した患者が、自宅で接続チューブを誤ってはさみで切断した事例。患者は食道癌で抗が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4783535F1E68B9AE
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
デュロテップパッチ8.4mg貼付中であり、24時間5FU持続点滴をCVポートから投与している患者である。3時台...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6FF5FE014D1A2EAA
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
抗がん剤持続点滴をしていた患者のルートから抗がん剤が漏れているのを発見した。ルートが引っ張られないようにキノシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9392AFBE6DEB3D56
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法目的で入院し、治療開始。投与2日目の12時に尿量が指示量より少なく、フロセミド静注し頻回にトイレ移動を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC04C64721D320E6
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法中であるため末梢点滴留置、経口摂取困難であるため経鼻胃管留置されていたが、意識レベル清明ではないので両...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE10CF871B1DDB63
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法施行中の患者。副作用が強く、洗面所やトイレに移動が頻回であった。30〜40分おきに訪室していた。6時1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCEDE08D0F25FA072
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢持続点滴をしている患者。18時巡視しルートの接続部にゆるみがないことを確認していた。19時30分頃患者から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFC9996B54DFD89DB
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
12時48分頃に主治医にて輸液ポンプを使用しエンドキサンの投与を開始。患者本人へ副作用について説明し、インサイ...