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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12A751D1192214D1
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
デブリ・分層植皮のOPの外回りに時間外の交代Nsとして担当した。仰臥位にて両側腹部より採皮し、腹臥位にて背部へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14AEFF23BB920A22
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ラパコレの器械出しについていた。手術終了後、器械カウントを行いサプライ室に返却した。その後、サプライ室よりマイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30CFD45B132BA365
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
スクリューを挿入時に、セットスクリュー8個を外回り看護師が清潔野(メイヨ台)に出していた。機械出し看護師は、術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C3024479A7A0FC1
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
眼科の手術終了後、サプライからハンドピースと先がないことを指摘される。捜索すると、サプライ室の鋭利なもの入れの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5185A932FEEC0ACA
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
イレウスの機械出しについていた。手縫い吻合しており、4-0モノクリルの受け渡しの中で、針が一針なくなった。3分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54CE7257B0EB3262
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
形成の頬骨骨折の器械出しについていた。器械出し交代時に構成表が不潔野にあり、不潔コーナーにある構成表を見ながら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C160525FAEDB460
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
下肢急性動脈閉塞による切迫下肢壊死の状態で来院。緊急フォガティバルンカテーテルによる観血的血栓除去術の際に内膜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A860AE4C994B943
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術前の麻酔記録にはアレルギーは、体調悪いと乳製品や甲殻類などで湿疹と記載あり。他のアレルギー項目への記載なし。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72E67BEBA4DEDBB2
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左下葉切除術の間接介助を17時より担当した。胸腔内の癒着が強度であり、剥離に伴い出血が著明であったため、術中使...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7773930C17723310
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
開頭脳腫瘍摘出術の器械出しの休憩交代を担当した。OP終了のタイミングであり、OP終了前の器械カウントはOKであ...