事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12A751D1192214D1
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
デブリ・分層植皮のOPの外回りに時間外の交代Nsとして担当した。仰臥位にて両側腹部より採皮し、腹臥位にて背部へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14AEFF23BB920A22
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ラパコレの器械出しについていた。手術終了後、器械カウントを行いサプライ室に返却した。その後、サプライ室よりマイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E780E20D678317D
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
感染性腸炎疑いで入院中の患者。入院時から嘔気・嘔吐や下痢もなく、糖尿病性神経障害の症状の出現ではないかとの診断...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FD7E51BDD79C205
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・抗がん剤投与患者が複数名おり、生理食塩液を使用する患者が多数いた。 ・ルート確保時に使用した生理食塩液を、一...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H239E4FDC471DFA37
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
制吐剤の点滴が終了し、アブラキサンへ刺し換えなければならないところ、思い込みで3番目に投与予定であったゲムシタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H270D1B426FE45307
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
これまで2サイクル実施時には抗がん剤の飲み間違いは指摘されていなかった。3サイクル目から減量となった。そのこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30CFD45B132BA365
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
スクリューを挿入時に、セットスクリュー8個を外回り看護師が清潔野(メイヨ台)に出していた。機械出し看護師は、術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C3024479A7A0FC1
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
眼科の手術終了後、サプライからハンドピースと先がないことを指摘される。捜索すると、サプライ室の鋭利なもの入れの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46562DBFB605E356
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・インラインフィルターを知らなかった。 ・抗がん剤のルートは1つだけだと思い込んでいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5185A932FEEC0ACA
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
イレウスの機械出しについていた。手縫い吻合しており、4-0モノクリルの受け渡しの中で、針が一針なくなった。3分...