事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011F4E7694138D3F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
喉頭癌のため気管切開術後化学療法を施行。5FU 1000mg+生食480mLを23mL/時間で持続投与中であり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033E9AC868771D81
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤中、該当患者Aと隣のベッドの患者Bに就前の屯用薬を配薬した。隣の患者Bはブロチゾラム内服しており、飲みきっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C6ABB0ED5AE83E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・救急外来の搬送用ボックスの点検時に、ホリゾンが入っているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0827BD9407B52D19
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴輸液シールの貼り間違い 緊急帝王切開の術後の輸液シールの貼り間違い。 薬剤(輸液)に「名前,日付,薬品名...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09426F83920082E3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院日、ケモ患者が「9時に帰りたい」と催促があり、「退院処方渡し済み」の記録があったため「お薬頂いていますか」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AA9F7FE58B0155E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯で日勤分の点滴カートをカートから出し準備していたところ、夜勤帯で施行するヘパリン0時、6時分が残っている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CDB010C1A091F4E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時に部屋持ち看護師に声を掛けられたが他患者の家族対応中であったため、他看護師に依頼するように伝えた。 その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D5CFEFC94DA3FFA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E2448F5BCFF5D5C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後よりご本人が退院したいと不穏となり、家人に来院して頂き急な外泊となった。その頃病棟ではセンサーマットが鳴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10682BA6C40B1C80
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服を自己管理していた患者。内服の紛失or過剰投与を発見。病棟で話し合い、看護師管理の1日セットとした。ここ数...