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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015581CD8464A3DA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は、プレドニン錠5mg 朝食後3錠 昼食後1錠 4日分(計16錠)のところ、1日分(4錠)しか調剤しな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B2A8E015CE3E56
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:58 グルトパ1.7ml急速静注直後に15.1ml/hでシリンジポンプにて投与するためルートに接続したが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031A557DD697F165
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
右中咽頭癌原発の再発・転移にて化学療法の治療をしている患者。頭痛あり緩和ケアチーム介入、麻薬使用し疼痛コントロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E6332D179934ED
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:45 訪室時に創部痛増強あり、鎮痛剤の希望あった。術当日は絶飲食指示あり。同勤務者と確認し医師指示に沿っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0614C53675E11C6C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別報告書の1包化(1)に、ミカルディス錠40mg、アムロジンOD錠5mg、ネキシウムカプセル20mg、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0924E1CDF098968E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
血管免疫芽球性T細胞性リンパ腫に対して化学療法を○月18日にオーダー。本来、THP?COP療法をオーダーする予...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09D56E3F2490CC2E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
左肺門部扁平上皮癌、ジェムザール+ナベルビンで化学療法目的で入院。ポート部位より穿刺し輸液ポンプを使用し薬剤投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC53B0AC82AD32C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳腫瘍にて入院中の患者。生検手術にてグリオーマと診断され、抗癌剤と放射線による治療を行っている。反回神経麻痺・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AE233C31370DDCA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
左股関節偽通風で入院中の患者。○日の眠前薬を患者に配り忘れてしまい、そのまま翌日退院となる。翌日の勤務者が内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B0A5AE88C2B4A6A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
本人のテーブル上に内服BOX管理中。昼分の薬を飲まれていたが、その後30分程度経過してから内服をしていないから...