事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0827BD9407B52D19
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴輸液シールの貼り間違い 緊急帝王切開の術後の輸液シールの貼り間違い。 薬剤(輸液)に「名前,日付,薬品名...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09426F83920082E3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院日、ケモ患者が「9時に帰りたい」と催促があり、「退院処方渡し済み」の記録があったため「お薬頂いていますか」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12D955ED714660CE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全で入院しており、点滴治療中の患者。80歳代男性 入院2日目。 救命センターより転棟。ソルデム3A500m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D903A512A85CE9E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳腫瘍により右片麻痺出現し治療目的で入院中。既往歴に肝硬変症ありアミノレバン2Pを朝夕で内服していた。16:4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E3E585E84FB335C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師が外来診察中、患者から「ジャムビアの服用中止を調剤薬局の薬剤師から指示された」と報告を受けた。患者は糖尿病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H216CF66CF4F5D9C0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬セット時、朝分に付けるところを夕分につけていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2472DEFC5B98958B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師A(4年目)、看護師B(16年目)が受持ちであった。食道癌EMR後再発、抗癌剤治療中の患者。右胸部ポート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28D76E587DB6B4A2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時フェンタニルパッチ交換日であったが翌日午前中にフェンタニルパッチの日付を確認すると3日前であった。コーデ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D6F545777944429
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
セット間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FA29CA2EB5CDB89
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:00患者の朝食後の固定インスリン注射の指示を見落とし、うち忘れた、日勤の担当者が発見した。指示は 食事半分...