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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A092A8F16079FE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯で1日配薬の患者の薬を組んでいた際、毎回配薬のネクサバールを夕食後に直接渡し忘れていたことに気づく。投薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23E0D9EE43067DCA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全にて入院中の患者。夜間帯、朝の経管栄養時に患者Aに患者Bの内服薬を注入してしまった。 患者Aの内服薬の確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H259C798F46A36F31
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴ロックで訪室すると、医師が診察しており「本人が今日の朝フォサマック飲んだって言ってるんですけど、飲んでない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51537E9E1B880DDD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時処方の散剤1種類(マドパー)が、薬包の圧着不足のため漏れていることに気がつかず鑑査を進めた。散剤は病棟に送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57DD8657B9A5CD44
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝礼中、病棟から「抗がん剤製剤の中止指示待ち連絡」を薬剤師Aが受け、メモに取って薬剤師Bに渡した。薬剤師Bはメ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB3F580ABB39F91C2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢からビーフリード1000ml投与し、終了後は生食ロックとの申し送りがあった。昼に点滴が終了し、生食ロックを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC303E9B253B84142
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理となっているデカトロンの内服ケースを他看護師が机の中にあるのを発見した。中身を確認すると4錠あり、ケ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC88C45B884F7035B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝点滴の確認を看護師4名で行っていた。エフオーワイの点滴は終了更新であるため、一端は別の机に置いていたが、本日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCEBB20A55A36D59E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護助手が、入浴の準備の際に、入浴のかご(本人の床頭台の中)に貼用薬を発見する。前回入浴時に、貼用薬を貼り忘れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD7F95DC487617246
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来の抗がん剤の調製後、通常は点滴ボトルの挿入口にシールを貼って払い出すが、調製者が貼り忘れ、それを監査した薬...