事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26B5F31FDAD1B8CF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C9F5E6D3BDDC84C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌で入院中の患者。癌性疼痛あり。オキファスト50mg5mL6A＋生食18mLを2mL／hで持続投与中。17時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EA493A89AC55828
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の残数にばらつきがあるため、数日分ずつ一方化をし内服管理していた。○/23分からの内服薬を一包化するため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C88533C1417D424
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２４時間尿チェックをしていた。朝７時に１日の尿量を確認、指示は４００ｍｌ以下でフロセミド１ｉｖ、８００ｍｌ以下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6439964D2CA11184
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩＣＣより持続点滴をしている術後１日目の患者の点滴指示８３ｍＬ／ｈ投与のソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを０時から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64C78588F463FE76
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師が来棟しインスリン指示をもらう。インスリンを打とうと患者のところに行くと食事が全量済んでいた。インスリンチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FDBE625BE35E43F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者をカテーテル検査に出す直前にメイロン静注の指示があった。カテーテル検査に呼ばれた時間はＮＳＴの回診に付いて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F040839B639CFCA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗腫瘍剤を１日配りで内服している患者。退院時、患者に内服薬を渡さず、患者は退院した。３日後、他看護師から内服薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97675286A2C9D087
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６０歳代、女性、乳がん、多発脳メタに対し左胸壁、鎖骨、頸部に加え全脳照射中の患者。当日、当事者１と２で日勤の受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA13108B17F4F8CF5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
清拭時に前日分のビソノテーフ゜8mgを剥がそうとすると貼付されていなかったことを発見する。 清拭終了後、本日分...
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