事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B2A8E015CE3E56
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:58 グルトパ1.7ml急速静注直後に15.1ml/hでシリンジポンプにて投与するためルートに接続したが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A71D5ED983EF779
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:15から抗悪性腫瘍剤エトポシド+ブドウ糖500mLを90分で投与指示あり。輸液ポンプへセットし65mL/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BF07026096C1ED4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C93EB81E0EE02DC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児科Drより昨日父親が内服薬(水薬)を多く飲ませてしまったと報告受けたと報告受け、過剰投与がわかり Drから...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E6091EB9606DB2D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・医師にてカルセド投与後、シリンジを外す際にカルセドを含んだ薬液が数滴シーツにこぼれた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5787B3638D0D6240
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法施行中。ナースコールが鳴った為訪室すると、輸液ポンプが完了で鳴っており、4本中3本目(カルボプラチン入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75CEA9B151A72640
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴更新時、他の患者の対応に当たっており、別の看護師がゲムシタビンの実績登録したところで、受け持ち看護師が点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7DC41B4FDBFA8C9E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時10分ごろ、抗癌剤の混注時に本来入れるべき輸液薬剤とは別の輸液薬剤に誤って抗癌剤を混注を行った。注入を始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F2F826D2FA5A1D6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
錠剤分包監査の際、29包中の1包に夕食後のクレストール錠2.5mg1錠が分包されていないことに気付かず、患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC8CD49288B74DE3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
進行胃癌で治療中の患者。食事摂取困難であるため、CVポートより高カロリー輸液を投与している。○月20日まではエ...