事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06A8DDC21C636CBD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、20時に代謝性アシドーシスで入院。翌日、8時に主治医から、「夕方のランタスは打ちましたか？」と連絡があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DEDA85F9A18E612
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医より患者から本日来院するかどうかの連絡が外来にくるとの情報あり。受付より家族から15時頃に受診しますと連...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H121F65FE425AEA17
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
骨髄移植ドナーが自己血貯血で来院した。診察後、鉄剤が処方されるが、患者も医師事務も処方薬があることに気付かず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H150F7F8C00E51E6D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期的にフェジンを注射している患者、本来は明日が注射予定であったが本日来院した。予定日でなかったためPC画面か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A97EC1752C78BA9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は当科退院となった。 退院時はトレシーバ眠前２４単位皮下注の指示をしていた。しかし外来申し送り、退院時サマ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E3306CDB21848A2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より眠前の薬剤量の減量の依頼があり、医師とともに眠前の薬剤量を確認すると、電子カルテの内服指示はトリプタノ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2101A9DC29589DCD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
土曜日の午前１１時頃、当該患者さんが予約なしで当科外来を受診。以前も診察治療をした今回の当事者の外来を希望され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H321933BC55A1C1E6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は中咽頭癌放射線化学療法中であった。放射線治療に伴う咽頭痛があり、定期のオキシコドンと、食前３０分前にオキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39A2AD497104B5C6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝臓癌でTACE目的で入院。TACE当日、主治医からの指示簿指示で「朝の内服は、抗凝固剤、抗血小板剤、糖尿病薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39F38991321AFA4A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脱水で入院中の患者。夜勤中、翌日分の内服を電子カルテで確認中、朝から処方分のミヤBMと処方箋がないことに気づい...
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