事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008605A207267E3C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:30に申し送り後、臨時注射箋をチェックした時にKN3号1袋1日3回であるべきが3袋1日3回で、出ていたこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0219DC429A813387
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹腔鏡下両付属器摘出術を行った患者。16:45に帰室しておりOPE後医師が22:00にヘパリンの皮下注射を追加...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031EFC37C9C165AE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼前、抗ウイルス剤点滴のためステロイド持続点滴を一時中止する際、午前10時に更新した持続点滴を誤って1時間で投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03247DB1E825F89F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
SOX+PTX(腹腔内投与)臨床試験のレジメンを医師が処方入力した。パクリタキセルが体表面積より換算して72m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A9E42968CF184A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往にパーキンソン病あり。午後から治療で昼欠食であったが、マドパーとコムタンは内服するよう指示があった。看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09426F83920082E3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院日、ケモ患者が「9時に帰りたい」と催促があり、「退院処方渡し済み」の記録があったため「お薬頂いていますか」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09D8CD8B7E67237E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法中。IN-OUTチェックしており、利尿期になればピトレシン投与している。ピトレシン注射は、3段階希釈に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09DBA269FB818E38
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日9時入院後にレジメン未確定となっていたため、主治医に連絡し9時30分にレジメン確定を行ってもらう。8時30...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A66C3321C9FCF71
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
うっ血性心不全で入院中で、内服コントロール中。主治医の指示にて血液検査施行し、毎週火曜日に定期処方がある。 ○...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC53B0AC82AD32C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳腫瘍にて入院中の患者。生検手術にてグリオーマと診断され、抗癌剤と放射線による治療を行っている。反回神経麻痺・...