事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
52件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0881EF29685D3083
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワーファリン1mg3．5錠内服中。医師記録に「ワーファリン翌日から1mg減、2．5mgで退院予定」と記載あった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A41B68770408919
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6時40分、血糖チェックの際にインスリン製剤（ヒューマログ、グラルホン）を持っていき、血糖チェック後すぐにイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A97EC1752C78BA9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は当科退院となった。 退院時はトレシーバ眠前２４単位皮下注の指示をしていた。しかし外来申し送り、退院時サマ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H267688523BDEDFD5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胎盤用手剥離・子宮内反のため産後、抗生剤の静脈注射がオーダーされた。 しかし、日勤帯のグループワークシートに「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BE0D4F80246E5F2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者２が持参薬鑑別を行ったが、イミダプリル錠５ｍｇの識別コードをＴｗ０２２と記載するべきところ、５７１と記載...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CC7F9DB477E8271
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者と麻薬保管庫の麻薬確認を一緒に行うと、14時に服用しているはずのオキシコンチンが与薬されていないのを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DD736915827A988
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
50歳代男性患者。脊椎固定術術後。既往に2型糖尿病あり元々インスリン自己注射していた。手術前から内科医師介入し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F836EF9365688A9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時30分、当日の担当看護師がカルテを確認せずに午前のセファゾリンを点滴側管から開始した。その後、カルテを確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H321933BC55A1C1E6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は中咽頭癌放射線化学療法中であった。放射線治療に伴う咽頭痛があり、定期のオキシコドンと、食前３０分前にオキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H347D5A3F18B38651
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日局所麻酔下でシャント造設予定の患者。前投薬のアタラックスＰ、アトロピンの筋注を施行後、手術室へ出棟するとき...
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