事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008605A207267E3C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:30に申し送り後、臨時注射箋をチェックした時にKN3号1袋1日3回であるべきが3袋1日3回で、出ていたこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033E9AC868771D81
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤中、該当患者Aと隣のベッドの患者Bに就前の屯用薬を配薬した。隣の患者Bはブロチゾラム内服しており、飲みきっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1602884982EE5B28
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.17時頃新人看護師は、日勤リーダー看護師より患者へ自己管理薬を渡すように言われる。 2.リーダー看護師は、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1675E6DF91F3D032
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗血栓薬の服用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H198206472EB431D3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
AMLで化学療法を行っている患者。 血球減少のため、13時にキロサイド投与が一旦中止されていた。翌日11時過ぎ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E6163AC8C9313EC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性心不全で入室されていた患者。ノボリンの持続投与を行っており、指示簿には3時間毎の血糖測定とその数値の推移に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2046A4A175C4EA4E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
紛失
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EDCB7FEAA53380C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
縦隔腫瘍で入院、放射線療法を行っている。内服は持参薬で調整しており、持参薬の数が少なくなったため処方を調整した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H321933BC55A1C1E6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は中咽頭癌放射線化学療法中であった。放射線治療に伴う咽頭痛があり、定期のオキシコドンと、食前30分前にオキ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33B2F472E2EEA66C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病で血糖コントロール、合併症精査目的で入院された患者。本日GF、TCF予定であり絶食となっていた。主治医の...