事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
60件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0217121B47A184A0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時の血糖測定時。血ガスによる血糖値測定後インスリンスケールをチェックしたところヒューマリンR4単位皮下注射...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0581C2732674D509
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時に抗生剤タゾピペの投与指示あり。20:30投与開始。 21:15患者ベッドサイド行った際にまだ50ml程...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE79631F6E0C5D5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休日の午前中。薬剤師が休みのため看護師が高カロリー輸液のミキシングを行うこととなっていた。フリー業務看護師が高...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C713F5D06E87EBE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E6163AC8C9313EC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性心不全で入室されていた患者。ノボリンの持続投与を行っており、指示簿には3時間毎の血糖測定とその数値の推移に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F825079536AA973
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PVL closure施行し1日目の患者。日勤帯から受け持っており、長日帯に投与予定の内服を15時頃に準備して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B84043C0C05DD28
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時にセフトリアキソンNa１g1瓶＋５％大塚糖液100ｍＬキットの側管点滴オーダーが入っていた患者。セフトリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C09ED5418E55726
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の清拭終了後、血圧150mmHg以下指示のある患者が血圧160mmHg、脈拍150回／分であったため麻酔科医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E4B3B4AFF3F131F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯に昼と夕の内服薬をダブルチェック実施。昼・夕の内服薬を一回配薬ケースに入れ替える。夜勤と勤務交代時にアム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33E1AC18106BD315
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性硬膜下血腫で緊急入院された患者の既往に脳血管性パーキンソンがあった。不穏時の指示簿指示にセレネースやリスパ...
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